Инфекции, передаваемые клещами среди детского населения Тульской области.

Инфекции, передаваемые клещами среди  детского населения Тульской области.

Смольянинова О.Л., Игнатькова А.С.

В природных очагах клещи встречаются практически во всех сообществах фитоценоза. Они являются переносчиками различных природно-очаговых инфекций: клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза, туляремии, эрлихиоза, анаплазмоза и др. инфекций. Поэтому случаи присасывания клещей к людям регистрируются в официальной статистической отчетности.

Цель настоящего исследования – изучить случаи присасываний клещей к детям за период с 1998 по 2009 годы на территории Тульской области и выработать тактику действий при присасывании клеща к ребенку.

Работа проводилась с использованием материалов статистической отчетности ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области». Клинические аспекты инфекционных заболеваний, передаваемых клещами, изучались по данным литературных источников.

За период с 1998 по 2009 годы в Тульской области на фоне подъема численности иксодовых клещей  повысилась обращаемость людей в ЛПУ по поводу их присасывания. За данный период в ЛПУ обратилось около 4000  человек.  Из числа обратившихся на долю детей в разные годы приходилось от 30% до 40%. Динамика  присасываний клещей к людям, в том числе к детям, представлена на рис. 1.

Рис. 1 Динамика  присасывания клещей к людям, в т.ч. к детям, на территории Тульской области в 1998-09гг.

Нами установлено, что среди обратившихся по поводу присасывания клещей девочки   составляют 54%, мальчики –  46%., т.е. существенной разницы по половой принадлежности не установлено. Структура присасывания клещей к детям по половой принадлежности представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура присасывания клещей к детям в 1998 – 2009 годах в Тульской области по половой принадлежности.

В данной работе проведен анализ 1207  случаев присасывания клещей к детям за период с 1998 по 2009 годы. Установлено, что наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу дошкольников 4-6 лет (29%) и младших школьников 7-9 лет (24%). Дети до 1 года составили в возрастной структуре пострадавших 1%, старшие школьники 14%, дети от 1 года до 3-х лет – 18%. Возрастная структура пострадавших от присасывания клещей детей представлена на рис. 3.

Рис. 3. Возрастная структура пострадавших от присасывания клещей детей в 1998 – 2009 годах в Тульской области.

При анализе локализации присасывания клеща, установлено, что наибольшее количество присасываний у детей приходится на область головы – 43,4%, шеи – 9,8%, ушных раковин – 5,4%, спины – 10,8%, грудной клетки – 5%, живота – 6,5%, верхних конечностей – 5,9%, нижних конечностей – 7,5%, гениталий – 4%, ягодиц – 1,7%. Рис.4.

Рис. 4.Структура  нападения клещей на  детей в 1998 – 2009 годах в Тульской области по локализации присасывания.

Более частая локализация присасывания на верхней части тела объясняется ростом детей и расположением голодных иксодовых клещей в позе ожидания обычно на расстоянии 1 – 1,5 м над поверхностью земли.

Наиболее часто клещи нападали на городских детей (в 75% случаев). Сельские дети составили всего 25% обратившихся за медицинской помощью. Структура присасывания клещей к детям по месту жительства представлена на рис.5.

Рис. 5.  Структура присасывания клещей к детям в 1998 – 2009 годах в Тульской области по месту жительства

Присасывание клещей к детям происходило при посещении лесных массивов, парковых зон, на территории детских оздоровительных учреждений.

Наибольшее количество присасываний произошло в Алексинском, Ленинском, Заокском, Ефремовском районах и г. Туле – рис.6.

Рис. 6. Количество присасываний клещей I. ricinus  к детям в 1998 – 2009 годах в Тульской области.

Максимальное количество присасываний клеща к человеку наблюдается с июня по сентябрь. Сезонность присасывания клещей представлена на рис. 7

Рис. 7. Сезонность присасывания клещей.

При изучении зараженности клещей, снятых с пострадавших детей, установлено, что их инфицированность боррелиями составила 6,8%, эрлихиями - 2,2%, анаплазмами – 1,7%, вирусом клещевого энцефалита – 0%, возбудителем туляремии – 0%.

Многолетний анализ заболеваемости за клещевыми инфекциями показал, что на территории Тульской области ежегодно регистрируются  10 – 15 случаев заболеваний клещевым боррелиозом. На долю детей приходится 20%. Заболеваемость клещевым энцефалитом не регистрируется, так как наша область не эндемична по данной инфекции.  Такие инфекции, как эрлихиоз и анаплазмоз не диагностируются, хотя инфицированность клещей достоверно установлена. Можно предположить, что истинная заболеваемость инфекциями, передаваемыми клещами, значительно выше регистрируемой. 

Инфекции, передаваемые клещами, еще недостаточно известны педиатрам-инфекционистам. Распознавание болезни затруднено в связи с многообразием клинических проявлений ИКБ. Поэтому диагностика таких инфекционных заболеваний среди детей как клещевой боррелиоз, эрлихиоз, анаплазмоз и др., является актуальной проблемой.

          Клещевой боррелиоз – инфекционное преимущественно трансмиссивное заболевание, обладающее большим полиморфизмом клинических проявлений и вызываемое тремя видами бактерий рода Borrelia: Borrelia burgdorferi - доминирует как возбудитель болезни Лайма в США, Borrelia afzelii и Borrelia garinii — в Европе.

Общепринятая классификация клещевого боррелиоза до настоящего времени не выработана. Чаще всего в течение заболевания выделяют 3 стадии, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Клинические проявления и стадии клещевого боррелиоза.

Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет показывают, что для детей характерны ранние формы ИКБ и преимущественно острое течение болезни в виде различных безэритемных вариантов при отсутствии клинически выраженной стадийности.

Вторая стадия характеризуется высокой частотой поражения нервной системы. Хроническое или рецедивирующее течение ИКБ у детей, особенно раннего возраста, наблюдается редко. Как правило, общеинфекционный синдром доминирует в клинической картине. Лихорадка достигает фебрильных цифр, может сопровождаться рвотой, поносом. У большинства детей развиваются: регионарная лимфаденопатия, серозный менингит.

Мигрирующая эритема (МЭ) у детей сопровождается болью, зудом или чувством жжения в месте эритемы. Характерной локализацией эритемы у детей является околоушная область, волосистая часть головы, лицо верхняя часть туловища. Эритема может быть как кольцевидной, так и гомогенной. Чаще чем у взрослых в месте эритемы могут быть геморрагическая петихиальная сыпь и везикулы, заполненные прозрачным содержимым и не склонные к нагноению.

При локализации присасывания клеща в области шеи, уха, волосистой части головы возможно изолированное поражение лицевого нерва.

Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) и гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) - группа остролихорадочных, неконтагиозных, передаваемых иксодовыми клещами заболеваний человека.

В период с 1985 по 1990 год различными авторами наблюдалось порядка 300 больных гранулоцитарным анаплазмозом. Клинически наблюдалась лихорадка (в 97%), головная боль (81%), боли в мышцах (68%), потеря аппетита (66%), явления катарального фарингита (26%), наличие кашля (26%), отмечается диспепсия в виде тошноты (48%) и рвоты (37%), болей в животе (22%) и диареи (у 25%). У 25% пациентов отмечалась генерализованная лимфаденопатия. Из осложнений, наиболее частыми были дыхательная и почечная недостаточность, поражения нервной системы. При рентгенологическом исследовании практически в половине случаев больных анаплазмозом, определялись инфильтративные уплотнения легочной ткани. В картине крови отмечалась лейкопения (60%), тромбоцитопения (68%), умеренное повышение уровня печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы. В клинической картине части больных, поражения печени носили доминирующий характер. Средняя продолжительность заболевания гранулоцитарным анаплазмозом составила 23 дня. Летальный исход наблюдался в 3% случаев.

Человеческий моноцитарный эрлихиоз встречается значительно реже гранулоцитарного анаплазмоза. Продолжительность инкубационного периода составляет в среднем 8 дней. Отмечается летний подъем уровня заболеваемости, с пиком июне - июле. Клинические проявления у наблюдавшихся больных включали: лихорадку (100%), чувство общего недомогания (98%), боли в мышцах (98%), головные боли (у 85%), тошноту (у 39%), рвоту (у 34%), кашель (у 29%), беспокойство (у 17%), экзантема же отмечалась всего в 2 % случаев. Около 10% пациентов имели инфильтративные изменения в легких, выявленные на обзорных рентгенограммах грудной клетки. Смертность составила 5%. Продолжительность лихорадочного периода составляла от 3 до 11 недель при отсутствии лечения. В таблице 2 представлены основные клинические проявления эрлихиоза и анаплазмоза (по обобщенным литературным данным).

Таблица 2.

Основные клинические проявления эрлихиоза и анаплазмоза человека (обобщенные литературные данные).

ВЫВОДЫ: При изучении случаев присасываний клещей к детям установлено:

1. Из числа обратившихся по поводу присасываний клещей на долю детей приходится в разные годы от 30 до 40%.
2. В структуре обратившихся детей по поводу присасываний 54% составляют девочки, мальчики – 46%. В возрастной структуре высокий удельный вес приходится на дошкольников (4-6 лет) и младших школьников (7-9 лет). Более частая локализация присасываний приходится на область головы. Наиболее часто нападали клещи на городских детей. Чаще всего присасывания происходили  на территориях Алексинского, Ленинского, Заокского, Ефремовского районов и г. Туле.
3. При лабораторном исследовании методом ПЦР клещей, снятых с детей установлено, что зараженность боррелиями составила 6,8%, эрлихиями – 2,2%, анаплазмами – 1,3%, вирусом клещевого энцефалита – 0%.  
4. Для детей характерны ранние формы ИКБ и преимущественно острое течение болезни в виде различных безэритемных вариантов. Общеинфекционный синдром доминирует в клинической картине. У большинства детей развиваются: регионарная лимфаденопатия, серозный менингит. Мигрирующая эритема   у детей сопровождается болью, зудом или чувством жжения в месте эритемы.  Эритема может быть как кольцевидной, так и гомогенной. Чаще чем у взрослых в месте эритемы могут быть геморрагическая петехиальная сыпь и везикулы, заполненные прозрачным содержимым и не склонные к нагноению. Возможно изолированное поражение лицевого нерва. Обычные клинические симптомы МЭЧ и ГАЧ включают лихорадку, недомогание, головную боль и миалгию, потливость, тошноту и (или) рвоту. Для острой фазы эрлихиоза характерна тромбоцитопения, лейкопения и повышенный уровень печеночной трансаминазы, иногда анемия. Эти изменения со стороны крови, обычно происходящие как у взрослых пациентов, так и у детей, указывают на высокую вероятность эрлихиозной этиологии заболевания.
5. При присасывании клеща необходимо соблюдать следующую тактику:

• Обязательно обратиться за помощью в ближайший медицинский пункт. При отсутствии этой возможности, нужно осторожно вытянуть клеща нитяной петлей или пинцетом, раскачивая его из стороны в сторону.
• Снятого клеща, по-возможности, доставить в лабораторию на исследование.
• Если клещ по результатам лабораторных исследований инфицирован, то назначается консультация врача по поводу антибиотикопрофилактики и наблюдение за пострадавшим в течение 21 дня после присасывания клеща. Контрольное серологическое обследование пациента методом ИФА на IgM и IgG через 3 месяца после присасывания клеща.
• Если клещ по результатам лабораторных исследований не инфицирован, то назначается наблюдение у врача на протяжении 21 дня после присасывания клеща.